研修申込書

様式1
(大分県看護協会)
★原則全員受講可能です。
★受講可否のFAXはいたしません。応募者多数でお断りする場合はお電話をいたします。
研修番号 テーマ
開催日 年  月 
施設名
代表者名
(看護部長等)
連絡先 TEL
FAX
 ※FAXを使用できない場合は「なし」と入力してください。

※該当するものにチェックをつけてください。
※優先順位の2番目以降は、入会状況と職能を誤って選択した場合、再度同じ箇所を選択するとリセットできます。

優先
順位
氏名 入会状況 職能 備考欄
ふり
がな


1
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員


ふり
がな


2
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員


ふり
がな


3
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員


ふり
がな


4
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員


ふり
がな


5
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員


ふり
がな


6
会員 県協会会員番号
会員 (60歳以上)
非会員


 

ご利用方法

注意事項